Névralgie pudendale : comprendre la douleur assise et les pistes de prise en charge

La névralgie pudendale est une douleur liée à une souffrance du nerf pudendal, le principal nerf du périnée. Elle se reconnaît à quelques traits : une douleur située entre l’anus et le pénis ou le clitoris, nettement aggravée en position assise, qui ne réveille pas la nuit. Son diagnostic s’appuie sur les critères dits de Nantes. La prise en charge associe adaptation de la position assise, traitements de la douleur d’origine nerveuse, parfois infiltrations, et rééducation ; l’ostéopathie peut s’y ajouter pour les tensions de la fesse et du bassin.

Le nerf pudendal et ses passages étroits

Le nerf pudendal naît des racines nerveuses sacrées, au bas de la colonne (S2 à S4). Il assure la sensibilité de l’anus, du périnée et des organes génitaux externes, et commande les sphincters qui retiennent urines et selles ainsi que plusieurs muscles du périnée.

Son trajet est sinueux. Il quitte le bassin sous le muscle piriforme, contourne l’épine sciatique (une saillie osseuse du bassin) en passant entre deux ligaments tendus depuis le sacrum, le sacro-épineux et le sacro-tubéral, puis revient vers le périnée. Il longe alors le muscle obturateur interne, dans un tunnel formé par un dédoublement de l’aponévrose (l’enveloppe fibreuse) de ce muscle : le canal d’Alcock.

Dans ces passages étroits, une « pince » entre deux ligaments puis un tunnel fibreux, le nerf peut être comprimé ou irrité : on parle de syndrome canalaire. Parmi les facteurs évoqués : position assise prolongée, vélo intensif, efforts de poussée d’une constipation chronique, accouchement, chirurgie du bassin, chute sur les fesses. Bien souvent, aucune cause précise n’est retrouvée.

Les signes qui orientent vers une névralgie pudendale

En 2008, une équipe nantaise a publié des critères de diagnostic de la névralgie pudendale par compression du nerf, dont cinq sont jugés essentiels :

1. une douleur dans le territoire du nerf pudendal, de l’anus jusqu’au pénis ou au clitoris ;
2. une douleur majorée en position assise ;
3. une douleur qui ne réveille pas la nuit ;
4. l’absence de perte objective de la sensibilité à l’examen ;
5. une douleur soulagée par un bloc anesthésique du nerf pudendal, c’est-à-dire une injection d’anesthésique local à son contact, généralement guidée par l’imagerie.

Au quotidien, la douleur est souvent décrite comme une brûlure, des décharges ou une sensation de corps étranger dans le rectum ou le vagin. Elle tend à augmenter au fil de la journée et s’apaise debout ou allongé. Beaucoup de personnes ont moins mal assises sur les toilettes, qui ne compriment pas le centre du périnée.

Ces douleurs pèsent sur le travail, les trajets, la sexualité, le sommeil et le moral. Invisibles, elles sont aussi souvent mal comprises par l’entourage.

Un diagnostic qui écarte d’abord les autres causes

Tout commence par un entretien détaillé et un examen clinique : sensibilité du périnée, douleur à la pression sur le trajet du nerf, examen du bassin. Une IRM du bassin ou de la colonne lombaire peut être utile pour écarter une autre cause, comme une lésion comprimant les racines sacrées.

Plusieurs douleurs peuvent ressembler à une névralgie pudendale :

• une douleur des muscles du plancher pelvien ou de l’obturateur interne, sans atteinte du nerf (voir tensions et douleurs du plancher pelvien) ;
• une douleur du coccyx, qui fait surtout mal au moment de s’asseoir ou de se relever ;
• un syndrome du piriforme, avec une douleur profonde de la fesse ;
• une maladie de l’anus ou du rectum, une prostatite chez l’homme, une vulvodynie (douleur chronique de la vulve) chez la femme.

Plusieurs de ces causes peuvent coexister, ce qui explique qu’un bilan complet prenne parfois du temps.

Les pistes de prise en charge

Il n’existe pas de traitement unique. Les options comprennent des médicaments ciblant les douleurs d’origine nerveuse, des infiltrations au contact du nerf, une neurostimulation électrique transcutanée (de faibles courants appliqués sur la peau), une rééducation par un kinésithérapeute formé et un accompagnement psychologique. Dans des cas sélectionnés, après échec des autres approches, une chirurgie de libération du nerf peut se discuter avec une équipe habituée.

Dans la vie de tous les jours, quelques adaptations peuvent soulager :

• un coussin évidé au centre, en forme de U ou de fer à cheval, qui laisse le périnée sans appui ;
• une assise bien droite, en appui sur les ischions (les deux os saillants des fesses), plutôt qu’affaissée vers l’arrière ;
• l’alternance des positions assise et debout, avec un poste de travail debout quand c’est possible ;
• un transit régulier, pour éviter de pousser aux toilettes, avec l’aide d’un diététicien si besoin.

Enfin, le système nerveux peut amplifier une douleur qui dure : c’est la sensibilisation centrale.

Signaux d’alerte

Ces signes justifient un avis médical rapide ; les quatre premiers, chacun à lui seul, peuvent trahir une compression des nerfs du bas de la colonne (syndrome de la queue de cheval) :

• zone engourdie ou insensible entre les jambes (périnée, pourtour de l’anus, face interne des cuisses), là où l’on serait assis sur une selle de cheval, d’où le nom d’anesthésie « en selle » : appelez le 15 ou le 112 ;
• difficulté soudaine à uriner, voire blocage complet : appelez le 15 ou le 112 ;
• urines ou selles que l’on ne parvient plus à retenir : appelez le 15 ou le 112 ;
• faiblesse d’une jambe ou des deux : appelez le 15 ou le 112 ;
• douleur qui vous tire du sommeil, ou qui va de pair avec de la fièvre, une perte de poids inexpliquée, des saignements par l’anus ou dans les urines, ou un antécédent de cancer ;
• douleur apparue après une chute importante ou une chirurgie.

Ce que l’ostéopathie peut apporter, et ses limites

L’ostéopathie ne « libère » pas le nerf pudendal et ne remplace aucun des traitements cités plus haut. Les études sur l’ostéopathie dans cette indication restent très rares et ne permettent pas encore de conclure. Elle peut s’envisager, en complément, pour les composantes musculo-squelettiques qui accompagnent souvent ces douleurs : tensions de la fesse et de la hanche, mobilité du sacrum, du coccyx et des sacro-iliaques, posture assise, respiration.

En ostéopathie, on fait l’hypothèse que détendre les tissus qui entourent le trajet du nerf, au niveau de la fesse et du bassin, pourrait améliorer le confort ; c’est une piste que la recherche doit encore explorer. Le nerf est sensible : les gestes restent doux, et toute aggravation durable après une séance doit être signalée.

Les techniques sont exclusivement externes : la voie vaginale et la voie rectale sont fermées aux ostéopathes par la réglementation. Lorsqu’une rééducation interne du périnée est utile, c’est le kinésithérapeute ou la sage-femme qui la pratique. Vue d’ensemble de la prise en charge : page douleurs pelviennes chroniques.

Au cabinet, à Toulon – La Garde

Je fais d’abord le point sur ce qui a déjà été fait : IRM, éventuel bloc anesthésique et son effet, traitements essayés. Je vous demande ensuite comment la douleur évolue au fil de la journée, sur une chaise dure ou molle, en voiture, debout, couché.

L’examen porte sur le sacrum et les sacro-iliaques, la région du ligament sacro-tubéral abordée à travers le muscle grand fessier, le piriforme et l’obturateur interne testés par les mouvements de la hanche, et le coccyx par l’extérieur. J’adapte la pression à la sensibilité du nerf, sans insister sur une zone qui réveille la douleur. Je vous conseille sur le coussin, l’assise en voiture et l’organisation des pauses, et je vous montre une respiration lente qui aide le périnée à se relâcher. La névralgie pudendale fait partie du programme du DU de Lyon 1 que j’ai obtenu.

Questions fréquentes

Pourquoi la douleur diminue-t-elle assis sur les toilettes ?

La lunette des toilettes laisse le centre du périnée sans appui, là où passent les branches du nerf pudendal. C’est un indice évocateur, mais il ne suffit pas à poser le diagnostic.

La névralgie pudendale peut-elle disparaître ?

L’évolution varie d’une personne à l’autre. Les douleurs peuvent diminuer, parfois nettement, quand on combine les traitements et les adaptations de la vie quotidienne. Faire régulièrement le point permet d’ajuster la stratégie au fil du temps.

Le vélo est-il interdit en cas de névralgie pudendale ?

Pas forcément, mais il comprime le périnée et peut aggraver la douleur. Selon votre tolérance, une pause temporaire ou une adaptation (selle évidée, position, durée des sorties) peut se discuter. La marche ou la natation sont en général mieux tolérées.

La névralgie pudendale touche-t-elle aussi les hommes ?

Oui, elle concerne les hommes comme les femmes. Chez l’homme, la douleur peut s’étendre au pénis ou aux bourses et se confondre avec une prostatite chronique ; chez la femme, avec une vulvodynie.