Douleurs pelviennes chroniques : définition, causes et parcours de soins

Une douleur pelvienne chronique est une douleur du bas du ventre, du bassin ou du périnée qui dure depuis au moins six mois, de façon continue ou par poussées (certaines définitions retiennent trois mois). Elle concerne les femmes comme les hommes et a rarement une cause unique : organes, muscles, nerfs et système nerveux s’y combinent souvent. Sa prise en charge gagne donc à se construire à plusieurs.

Le bassin, un carrefour d’organes, de muscles et de nerfs

Le pelvis, c’est le bassin : un anneau osseux formé des deux os coxaux (les os de la hanche), du sacrum et du coccyx. Il abrite la vessie, le rectum et, selon le sexe, l’utérus et les ovaires ou la prostate et les vésicules séminales.

Son fond est fermé par un hamac de muscles, le plancher pelvien, dont les principaux sont les muscles élévateurs de l’anus. Il soutient les organes, participe à la continence et doit savoir se relâcher pour uriner, aller à la selle ou lors des rapports. On appelle périnée la région située entre les cuisses, du pubis au coccyx, et, par extension, ces muscles qui ferment le bassin par en bas.

Deux réseaux nerveux s’y croisent. Le plexus hypogastrique, rattaché au système nerveux autonome (celui qui règle les organes sans que l’on y pense), relaie notamment les messages venus des organes du bassin. Le nerf pudendal assure l’essentiel de la sensibilité du périnée et commande les muscles qui retiennent urines et selles.

Organes, muscles et peau envoient leurs signaux vers les mêmes étages de la moelle épinière. Le cerveau a donc du mal à savoir d’où vient l’alarme, un peu comme un standard où plusieurs lignes aboutissent au même poste. D’où des douleurs diffuses, parfois ressenties dans le bas du dos ou le haut des cuisses.

Les causes possibles, rarement isolées

Les recommandations européennes sur la douleur pelvienne chronique invitent à explorer plusieurs composantes : viscérale, musculaire, nerveuse et psychologique. Les pistes les plus fréquentes :

• liées à l’utérus et aux ovaires : endométriose (présence, hors de l’utérus, d’un tissu proche de l’endomètre, la muqueuse qui le tapisse), adénomyose (ce même tissu infiltrant le muscle utérin), séquelles d’infection, adhérences dont le rôle se discute au cas par cas ; voir endométriose et ostéopathie et les règles douloureuses ;
• urinaires : le syndrome douloureux vésical et, chez l’homme, la prostatite chronique ;
• digestives : la colopathie fonctionnelle, dont les douleurs se mêlent volontiers à celles du bassin ;
• musculaires et articulaires : tensions du plancher pelvien, de l’obturateur interne (muscle qui tapisse la paroi latérale du bassin puis rejoint le haut du fémur) ou du piriforme (muscle profond de la fesse), douleurs des articulations sacro-iliaques (entre le sacrum et les os de la hanche) ou du coccyx ;
• nerveuses : la névralgie pudendale ou l’irritation d’autres nerfs de l’aine et du bassin ;
• psychologiques : le stress, l’anxiété ou une humeur en berne n’expliquent pas à eux seuls la douleur, mais peuvent l’amplifier, et la douleur les nourrit en retour.

Ces pistes ne s’excluent pas. Une endométriose peut s’accompagner, au fil des mois, d’une crispation réflexe du plancher pelvien et d’une vessie devenue plus réactive. Chaque composante demande alors sa propre réponse.

Quand la douleur s’entretient d’elle-même

Une douleur qui dure peut modifier le fonctionnement du système nerveux. Les travaux sur la sensibilisation centrale montrent que la moelle épinière et le cerveau peuvent alors amplifier le signal : le seuil de déclenchement baisse et la douleur s’étend ou se prolonge.

Un vêtement serré ou une vessie qui se remplit peuvent alors devenir douloureux. La douleur peut aussi persister alors que la lésion de départ a été traitée.

Ce n’est pas une douleur « dans la tête », mais un mécanisme biologique ; il explique aussi pourquoi le manque de sommeil ou l’appréhension pèsent sur l’intensité ressentie. Pour aller plus loin : la sensibilisation centrale expliquée simplement.

Le parcours de soins, étape par étape

1. Faire le point : histoire de la douleur, examen clinique, premiers examens (analyse d’urine, prélèvements, échographie pelvienne selon les cas).
2. Approfondir selon les symptômes : échographie par voie endovaginale chez la femme, IRM pelvienne, cystoscopie (une caméra introduite dans la vessie), coloscopie.
3. Si la douleur persiste malgré ce bilan, organiser la suite en équipe : les situations complexes sont parfois discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire, entre plusieurs soignants.
4. Compléter le traitement par la rééducation et l’accompagnement : kinésithérapie pelvi-périnéale ou rééducation avec une sage-femme, soutien psychologique, activité physique adaptée, et ostéopathie, vers laquelle les médecins orientent pour les troubles fonctionnels du bassin et du dos.

Cette logique d’équipe, défendue par les recommandations européennes, est détaillée dans la prise en charge pluridisciplinaire des douleurs pelviennes et sur la page douleurs pelviennes chroniques.

Signaux d’alerte

Devant l’un de ces signes, un avis médical rapide passe avant toute séance d’ostéopathie :

• douleur brutale et intense du bas-ventre (surtout avec malaise, fièvre ou une grossesse possible) ou testicule brutalement douloureux : appelez le 15 ou le 112 ;
• périnée ou intérieur des cuisses devenus insensibles, difficulté soudaine ou impossibilité d’uriner, fuites d’urines ou de selles qui surviennent sans prévenir, faiblesse des jambes : appelez le 15 ou le 112, même si vous ne remarquez qu’un seul de ces troubles ;
• fièvre, frissons, pertes vaginales anormales ou écoulement au bout du pénis ;
• saignement inhabituel (en dehors des règles, à la suite d’un rapport, une fois la ménopause installée) ou sang dans les urines, les selles ou le sperme ;
• amaigrissement inexpliqué, douleur qui réveille la nuit ou s’aggrave de semaine en semaine, troubles urinaires ou du transit apparus pour la première fois après 50 ans ;
• masse perçue dans le bas du ventre ou dans un testicule.

Ce que l’ostéopathie peut apporter, et ses limites

Le champ de l’ostéopathe se limite aux troubles fonctionnels : la maladie d’un organe n’est pas de son ressort. Dans une douleur pelvienne chronique, il peut s’intéresser aux composantes mécaniques : mobilité du bassin et du sacrum, tensions des muscles de la hanche et de la paroi abdominale, cicatrices, respiration.

Il n’utilise que ses mains, toujours par l’extérieur du corps : le toucher vaginal et le toucher rectal lui sont interdits par la loi. Le travail interne du plancher pelvien, quand il est indiqué, relève du kinésithérapeute ou de la sage-femme.

Sur le plan des preuves, les études consacrées à l’ostéopathie dans ces douleurs restent peu nombreuses et de petite taille ; d’autres travaux sont nécessaires. Le programme du diplôme universitaire (DU) de Lyon 1 que j’ai suivi l’inclut parmi les approches de rééducation, aux côtés de la kinésithérapie ; sa place reste celle d’un complément, évalué au cas par cas. Si rien n’évolue après quelques séances, mieux vaut revoir le plan d’ensemble que d’insister.

Au cabinet, à Toulon – La Garde

Je commence par reprendre votre histoire : début de la douleur, examens déjà réalisés, traitements en cours, ce qui a aidé ou non. Je vous demande ensuite de situer la douleur sur un schéma du corps et de préciser ce qui la modifie : la position assise, le cycle, la vessie qui se remplit, le transit, les rapports, l’effort.

L’examen, toujours par l’extérieur, passe en revue le bassin et le coccyx, les muscles profonds de la fesse (piriforme, obturateur interne), les adducteurs (muscles de l’intérieur de la cuisse), le diaphragme et la paroi abdominale. Je cherche moins une cause unique qu’un ensemble de pièces qui s’emboîtent. Je propose aussi des repères simples : respiration abdominale lente, pauses régulières quand on reste longtemps assis, reprise progressive d’une activité physique douce comme la marche.

Questions fréquentes

Une douleur pelvienne chronique vient-elle forcément de l’utérus ou des ovaires ?

Non. L’utérus et les ovaires sont souvent explorés en premier chez la femme, mais la vessie, l’intestin, les muscles du bassin et les nerfs peuvent aussi être en cause, seuls ou ensemble.

Mes examens sont normaux : ma douleur est-elle imaginaire ?

Non. Des examens normaux écartent de nombreuses causes, ce qui est rassurant, mais ils ne voient pas tout : une tension musculaire, un nerf sensibilisé ou de petites lésions d’endométriose peuvent leur échapper. Votre douleur est réelle, et d’autres pistes, musculaires ou nerveuses notamment, restent à explorer.

Le stress peut-il aggraver une douleur pelvienne ?

Oui, sans en être à lui seul la cause. Sous tension, beaucoup de personnes crispent le périnée et bloquent leur respiration sans s’en rendre compte, et un système nerveux sensibilisé réagit plus fort aux signaux du bassin. La douleur, à son tour, entretient l’inquiétude. Apprendre à relâcher le périnée en respirant lentement peut aider à rompre ce cercle.

Les hommes peuvent-ils avoir des douleurs pelviennes chroniques ?

Oui. Chez eux, la plupart des « prostatites chroniques » ne s’accompagnent d’aucune infection : on parle alors de syndrome douloureux pelvien chronique. Les muscles du plancher pelvien y jouent souvent un rôle, comme chez la femme.